云州周士莊天佑禽業“8·31”一般高處墜落事故調查報告
2025年8月31日7時54分許,位于大同市云州區周士莊鎮王千戶村的大同市天佑禽業股份有限公司,在進行舊雞舍房頂鋪設彩鋼瓦過程中,發生了一起一般高處墜落事故,事故造成1人死亡,直接經濟損失76萬元。
事故發生后,云州區委、區政府高度重視,主要領導要求做好死者家屬安撫和死者善后工作,查清事故原因,要深刻吸取事故教訓,扎實開展隱患排查治理工作,堅決遏制各類事故的發生。
2025年9月16日,大同市云州區應急管理局向區政府提出請示,依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和經區政府批準,組織區政府辦、區應急局、區公安分局、區住建局、區農業農村局、區總工會、周士莊鎮派出所成立了事故調查組,并邀請云州區紀委監委全程參與監督,制定了《“8·31”一般高處墜落事故調查方案》。2025年10月11日,事故調查組召開了首次會議,會議宣布了成立調查組有關要求、事故調查方案和工作紀律,之后開展了事故調查。事故調查組通過查閱資料、現場勘驗、技術鑒定、詢問談話、綜合分析和專家論證,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。
經調查認定:云州周士莊天佑禽業“8·31”一般高處墜落事故是一起因從業人員違章作業造成一般高處墜落生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位及相關單位概況
大同市天佑禽業股份有限公司組建于2011年11月25日,法定代表人楊某某,公司注冊資本4,117.6萬人民幣,經營范圍:許可項目:家禽飼養;食品銷售;肥料生產;飼料生產。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:農副產品銷售;初級農產品收購;肥料銷售;蔬菜種植;園林綠化工程施工;飼料原料銷售。(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。
(二)事故發生單位及相關單位安全管理情況
經調查大同市天佑禽業股份有限公司新增110萬羽蛋雞擴建項目是位于舊雞場西的新建項目,在2025年7月30日前已經完工。
本次事故發生在舊雞舍棚頂鋪設的過程中,建設方為大同市天佑禽業股份有限公司,本項目在沒有對相關部門報備的情況下進行。本項目由該公司全權負責,該公司通過外包給個人的方式對雞舍頂棚鋪設項目進行施工,施工現場具體事務由現場負責人(工頭谷某某)執行作業現場安全生產隱患排查、安全技術交底、施工前安全班會等安全生產管理職責,并具體負責人員和生產的相關管理工作。
安全生產管理方面存在的問題:大同市天佑禽業股份有限公司負責人將項目外包給未辦理經營許可,沒有經營工程資質的個人,對項目安全生產風險把控不足;未能盡到安全防護義務,在組織人員施工過程中未盡到人身安全提醒、提供安全勞動場所等管理和安全保障義務。
承包項目的個人(工頭谷某某)沒有相關資質就帶領沒有資質的工人進行高空作業,僅僅在班前進行安全生產會議,強調安全相關問題和技術交底。同時,在李某進行違規操作的過程中未及時發現生產安全風險并立即做出提醒,排除隱患。
(三)事故發生經過
2025年8月前,對雞舍進行了墻體加高,棚頂彩鋼已由天佑禽業有限責任公司吊至雞舍頂部。加高后,大同市天佑禽業有限責任公司將頂棚鋪設工程承包給谷某某。于2025年8月30日,谷某某帶領5位工人入場。2025年8月31日7時0分許,在工頭谷某某進行班前會議后,其他4位工人陸續到雞舍屋頂進行高處作業,死者李某在通完電話后上到屋頂。施工人員全部佩戴安全帽,身系安全繩進行作業;7時50分許,李某在推板過程中安全繩解開的情況下從雞舍頂棚(5-6米)高處墜落,當場死亡。
(四)事故現場情況
事發地點位于云州區周士莊鎮王千戶村大同市天佑禽業股份有限公司工廠內部舊廠房2號雞舍。工廠內有攝像頭,但不能拍攝到事故發生現場,死者掉落在雞舍內部。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
經核實死者李某,男,戶籍地山西省天鎮縣馬家皂鄉安家皂村西南街振興巷27號。
本起事故造成一人死亡,直接經濟損失76萬元。
(六)其他情況
2025年8月31日7時到9時天氣情況為:晴天,2級西南風,氣溫12℃到27℃,未發生自然災害。環境情況正常。此起事故未引起網絡輿情,也未引起傳播關注和討論。
二、事故應急處置
(一)事故信息接報及響應情況
2025年8月31日7點50分許,在舊雞舍頂上負責推彩鋼瓦的李某從屋頂墜落到雞舍地面,工友呼喊李某無應答,于是電話喊來工頭谷某某,谷某某馬上趕到現場在7點54分打120急救電話和110報警電話,醫務人員到來確定李某死亡,周士莊鎮派出所民警到場維護秩序和初步調查,區應急局、周士莊鎮政府負責人陸續趕到事故現場組織指導救援工作。目前,工頭谷某某同大同市天佑禽業股份有限公司已與死者家屬達成賠償協議。
(二)事故現場應急處置情況
2025年8月31日7點51分許,看到有人從雞舍棚頂墜落,工地員工呼喊無應答,立即給現場負責人谷某某打電話,谷某某7點54分到達現場并立馬上前呼喊,發現墜落人李某不應答后立即撥打120急救電話和110報警電話,并通知大同市天佑禽業股份有限公司負責人楊某某。楊某某到達現場后,谷某某聯系了李某家屬,并在120急救人員確認李某當場死亡后,立即和家屬溝通并聯系殯儀館。同時,楊某某要求現場負責人保護現場并停工。
(三)醫療救治和善后情況
8時20分許,經過120急救人員現場確認李某當場死亡,且公安現場確認排除刑事案件。事后,大同市天佑禽業股份有限公司組織專人和死者李某家屬進行溝通,安撫死者家屬情緒,期間周士莊政府有關人員,周士莊派出所干警、周士莊司法所多次與死者家屬進行溝通,聽取死者家屬意見,并對其進行心理疏導,通過多次協商,對賠償事宜達成了一致意見,于2025年9月6日與死者家屬達成協議,并對死者家屬進行賠償,共計76萬元。
(四)事故應急處置評估
事故發生后,大同市天佑禽業股份有限公司施工現場有關人員自發啟動應急響應,并立即開展救援處置,施工現場人員谷某某立即撥打120急救電話和110報警電話并向大同市天佑禽業股份有限公司負責人進行了報告,負責人楊某某得到消息,立即到達現場進行指揮救援,之后,120急救人員確認墜落人員李某死亡。負責人楊某某第一時間要求停止施工并聯系家屬及殯儀館工作人員,為后續安撫家屬及施工現場整改等事宜做出安排。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
經調查認定,李某在高處作業的時候存在注意力不集中同時安全意識淡薄,在雞舍棚頂上推板的過程中有解開了安全帶的行為,未按操作規范安全作業,是事故發生的直接原因。
(二)間接原因分析
1.大同市天佑禽業股份有限公司落實企業安全生產主體責任不到位,安全意識薄弱,未能盡到安全防護義務,在組織人員施工過程中未盡到人身安全提醒、提供安全勞動場所等管理和安全保障義務;同時,把舊雞舍的棚頂修繕鋪設工程承包給沒有經營資質的個人工頭谷某某,并且沒有簽訂工程承包合同,是導致事故發生的間接原因。
2.工頭谷某某在沒有任何經營及工程建設資質的情況下雇傭五名工人對大同市天佑禽業股份有限公司的舊雞舍棚頂進行鋪設,沒有做棚頂下的安全防護,沒有進行安全培訓,也是導致事故發生的間接原因。
四、有關責任單位存在的主要問題
(一)事故單位:
大同市天佑禽業股份有限公司
(1)將項目承包給沒有相應資質的個人,并且沒有簽署工程承包合同,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款
(2)未對事故發生當天新入職的員工李某進行安全教育和培訓,未能保證從業人員具備必要的安全知識,熟悉有關安全規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款。
(3)李某在作業當中,未嚴格落實崗位安全責任,未嚴格遵守本單位安全管理制度和操作規程。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條。
(4)現場安全生產管理人員未能對企業安全生產狀況進行經常性檢查且事故發生時不在第一現場;對檢查中發現的安全問題未能立即進行處理,未能有效制止和糾正從業人員違反操作規程的行為,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條、第二十五條第六項。安全生產管理人員未能及時督促落實施工作業場所安全生產整改措施,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第七項。
(5)企業未能嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促檢查本單位的安全檢查工作,及時清除生產安全事故隱患不到位,未能有效監督有關人員開展生產安全工作。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項。
(二)有關監管部門
在大同市天佑禽業股份有限公司的舊雞舍棚頂鋪設項目中,企業未做過報備工作,云州區農業農村局未嚴格依據法律、法規、規章等有關規定,對有關企業進行安全生產工作的監督檢查不到位,違反了《中共大同市云州區委大同市云州區人民政府關于印發<大同市云州區關于進一步完善責任體系的實施辦法>的通知》(云州發〔2022〕11號)第三十七條第一項有關方面的監管職責。
(三)地方黨委政府
周士莊鎮人民政府和王千戶村村委會未認真履行對行政區域內生產經營單位的安全生產監督管理,未能嚴格落實屬地監管責任,違反了《中共大同市云州區委大同市云州區人民政府關于印發<大同市云州區關于進一步完善責任體系的實施辦法>的通知》(云州發〔2022〕11號)第六十四條。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對有關責任人員的處理建議
1.李某,男,雞舍改造項目工人,在進行雞舍頂棚彩鋼鋪設過程中,不遵守安全規章制度和操作規程,以及安全技術交底相關要求,擅自進入解開安全繩進行作業,致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條。因其在事故中死亡,建議免于追究責任。
2.谷某某,男,雞舍改造項目現場負責人(工頭),雇傭沒有高處作業資質的人員進行高處作業,未對工人進行安全教育培訓;未能及時檢查現場安全生產狀況,排查生產安全事故隱患,未能處理、制止和糾正員工進行冒險作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第六項,對這起事故負重要領導責任,事后與死者家屬達成協議并進行了積極賠償,依據《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第二十一條第一項,建議由云州區應急管理局對其處2萬元人民幣罰款的行政處罰。
(二)對有關責任單位的處理建議
大同市天佑禽業股份有限公司,作為事故發生單位未能按照法律、法規、標準和規范的規定,對作業現場可能發生的生產安全事故的特點和危害,進行分險辨識和評估,未能及時發現并消除事故隱患,未能按照安全生產責任制安全管理制度的規定對安全生產狀況進行經常性的檢查。依據《生產安全事故罰款處罰規定》(中華人民共和國應急管理部令第14號)第十四條第二項,建議由云州區應急管理局對其處50萬元人民幣罰款的行政處罰。
(三)其他建議
鑒于周士莊鎮黨委、政府、周士莊鎮王千戶村委會、云州區農業農村局對事故的發生負有責任。需要深刻反思、改進工作,同時為推動各有關方面特別是地方各級黨委政府更加深刻領會習近平總書記重要指示精神,增強憂患意識和底線思維,更好統籌發展和安全,切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處,建議周士莊鎮黨委、政府、周士莊鎮王千戶村委會、云州區農業農村局作出深刻檢查。
六、事故主要教訓
(一)企業安全生產管理不嚴格
2025年8月31日,大同市大同市天佑禽業股份有限公司雇傭的工人在進行雞舍頂棚鋪設作業中,違規將安全繩解開作業,現場管理人員對從業人員違規行為未加以督促、制止,對現場作業隱患排查流于形式,沒有及時發現該行為在高處作業過程中存在的風險隱患。大同市天佑禽業股份有限公司各級負責人要深刻吸取教訓,堅決堵塞安全管理漏洞,為企業員工營造安全放心的生產環境。
(二)嚴格落實項目外包審核制度
大同市天佑禽業股份有限公司在對項目進行外包的過程中審核不嚴格,外包資質審核機制形同虛設,將項目交由無資質個人承接,嚴重違背安全生產相關規定,安全責任意識嚴重缺失,未認識到無資質個人缺乏專業技術能力和安全防護措施,極易引發事故,同時忽略了外包不轉移責任的底線原則。另外也未建立完善的外包全流程管控機制,既未開展崗前安全教育培訓,也未制定應急處置方案,導致風險無法提前預判和管控。
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